Skip to content

Wskazania do tomografii komputerowej po niewielkim urazie głowy

1 tydzień ago

1027 words

Starannie wykonane i jasno udokumentowane badanie Haydela i jego współpracowników (wydanie z 13 lipca) stanowi istotny postęp w zakresie kryteriów rafinacji dla zastosowania tomografii komputerowej (CT) u pacjentów z niewielkim urazem głowy, które pierwotnie zaproponowali ja i inni. Uważam jednak, że należy zachować ostrożność. Ich twierdzenie, że siedem kryteriów, które stosowali, miało 100-procentową wrażliwość, należy postrzegać z pewnym sceptycyzmem. Spotkałem się z wyjątkami od zasady, że te wyniki zawsze towarzyszą nieprawidłowym tomografom komputerowym u pacjentów z niewielkim urazem głowy. Mimo że takie wyjątki muszą być dość rzadkie, niepowodzenie w identyfikacji nawet jednego krwiaka śródczaszkowego miałoby ogromny wpływ na wyniki i koszty. Byłbym również niechętny twierdzeniu, że stosowanie tego podejścia mogłoby znacznie zmniejszyć nakłady na opiekę zdrowotną, dopóki nie zostanie zbadanych o wiele więcej pacjentów i rzeczywiste koszty ich opieki.
Sherman C. Stein, MD
University of Pennsylvania, Philadelphia, PA 19104
4 Referencje1. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PMC. Wskazania do tomografii komputerowej u pacjentów z niewielkim urazem głowy. N Engl J Med 2000; 343: 100-105
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Stein SC, Ross SE. Drobne urazy głowy: proponowana strategia zarządzania kryzysowego. Ann Emerg Med 1993; 22: 1193-1196
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Stein SC. Postępowanie w przypadku drobnego, zamkniętego urazu głowy. Neurosurg Q 1996; 6: 108-115
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
4. Ingebrigtsen T, Romner B, Kock-Jensen C. Skandynawskie wytyczne dotyczące początkowego zarządzania minimalnymi, łagodnymi i umiarkowanymi urazami głowy. J Trauma 2000; 48: 760-766
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Haydela i współpracowników zmienne predykcyjne w fazie były dobrze znormalizowane, ale nie było oceny umowy między obserwatorami, a niektóre potencjalnie cenne wyniki najwyraźniej nie zostały ocenione: mechanizm obrażeń i obecność lub brak przewlekłego alkoholu nadużywania, oznaki złamania podstaw czaszki i oznaki otwartego złamania czaszki.1-5 Chociaż pomiar wyniku znalezienia jakiejkolwiek ostrej traumatycznej zmiany wewnątrzczaszkowej na CT był dobrze zdefiniowany, z pewnością nie był to klinicznie istotny wynik pod względem opieki nad pacjentem . 909 pacjentów włączonych do kohorty walidacyjnej w fazie 2 stanowiło stosunkowo dużą próbkę, ale było zdecydowanie zbyt mało klinicznie ważnych wyników w tej grupie pod względem czułości, która ma być zmierzona z akceptowalnie wąskim 95-procentowym przedziałem ufności. Mniej niż sześciu pacjentów wymagało operacji, więc 95-procentowy przedział ufności dla czułości wyniósł 54 do 100%. Wreszcie, specyfika zestawu kryteriów stosowanych przez Haydela i in. jest tak niski, że 77 procent pacjentów, którzy mają piętnaście punktów w skali Glasgow Coma Scale, wymagałoby TK. Doprowadziłoby to w rzeczywistości do zwiększenia użycia CT w większości kanadyjskich i europejskich obiektów.
Ian G. Stiell, MD
University of Ottawa, Ottawa, ON K1H 8M5, Canada
Andreas Laupacis, MD
Institute for Clinical Evaluative Studies, Toronto, ON M4N 3M5, Kanada
George A Wells, Ph.D.
University of Ottawa, Ottawa, ON K1H 8M5, Canada for Canadian CT Head and Cervical-Spine Study Group

5 Referencje1. Wasson JH, Sox HC, Neff RK, Goldman L. Zasady przewidywania klinicznego: zastosowania i standardy metodologiczne. N Engl J Med 1985; 313: 793-799
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Feinstein AR. Clinimetrics. New Haven, Conn .: Yale University Press, 1987.
Google Scholar
3. Laupacis A, Sekar N, Stiell IG. Zasady przewidywania klinicznego: przegląd i sugerowane modyfikacje standardów metodologicznych. JAMA 1997; 277: 488-494
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Stiell IG, Wells GA. Metodologiczne standardy opracowywania zasad decyzji klinicznych w medycynie ratunkowej. Ann Emerg Med 1999; 33: 437-447
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. McGinn TG, Guyatt GH, Wyer PC, Naylor CD, Stiell IG, Richardson WS. Przewodnik użytkownika do literatury medycznej. XXII. Jak korzystać z artykułów o zasadach decyzji klinicznych. JAMA 2000; 284: 79-84
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chociaż celem badań Haydela i in. było zmniejszenie liczby tomografii komputerowej uzyskanych u pacjentów z niewielkimi urazami głowy, może mieć odwrotny skutek. Jeśli możemy bezpiecznie zrezygnowac z tomografii komputerowej u pacjentów, którzy nie mają żadnych wyników wymienionych w badaniu, musimy uzyskać skany CT u pacjentów, którzy mają jedno z tych wyników. Na przykład, czy każdy pacjent z fizycznym dowodem urazu ponad obojczykami wymaga TK głowy. To badanie nie identyfikuje pacjentów, dla których wskazano CT. Określa raczej grupę pacjentów, dla których nie wskazano skanowania. Określanie, kiedy skanowanie jest wskazane, wymaga rozważenia prawdopodobieństwa nieprawidłowego stwierdzenia, wpływu nieprawidłowego ustalenia na wynik leczenia pacjenta oraz kosztów i ryzyka skanowania, w tym kosztów wyników fałszywie dodatnich. Wynik niezerowy nieprawidłowego odkrycia nie jest wystarczający, aby uzasadnić zastosowanie kosztownego badania.
Michael A. Kohn, MD, MPP
Thomas B. Newman, MD, MPH
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94143
Odpowiedź
Dr Haydel odpowiada:
Do redakcji: Naszym celem było wyprowadzenie i zatwierdzenie zestawu przyłóżkowego w celu identyfikacji pacjentów z niewielkimi obrażeniami głowy, którzy mogli bezpiecznie zrezygnować z CT głowy. W Stanach Zjednoczonych pacjenci z dowolną utratą przytomności w wyniku urazu rutynowo przechodzą CT. Ocenialiśmy tylko pacjentów, którzy utracili przytomność w wyniku urazu, normalny wynik w skali Glasgow Coma Scale i prawidłowe wyniki po krótkim badaniu neurologicznym; dlatego nasze odkrycia nie powinny być ekstrapolowane na te, które nie tracą przytomności. Wcześniejsze badania wykazały, że od 6 do 9 procent pacjentów z niewielkim urazem głowy ma dowody na uszkodzenie śródczaszkowe na TK oraz że niektóre wyniki przyłóżkowe są w 100% wrażliwe na identyfikację osób wymagających interwencji neurochirurgicznej, ale są mniej wrażliwe na identyfikację wszystkich pacjentów z nieprawidłowym skanem CT .1-3 Pacjenci z nawet niewielkimi krwiakami podtwardówkowymi lub izolowanymi stłuczeniami mózgowymi są zazwyczaj dopuszczani do obserwacji; w związku z tym miarą wyniku w naszym badaniu były dowody uszkodzenia wewnątrzczaszkowego na TK, a nie interwencja neurochirurgiczna.
Wybraliśmy przedmioty ocenione po przeglądzie literatury, w szczególności badania pacjentów, którzy mieli normalny wynik w skali Glasgow Coma Scale Histo
[podobne: przetoka kałowa, brązowa tkanka tłuszczowa, mięsak jelita cienkiego ]
[przypisy: acetazolamid, gruz kruszony, bramy segmentowe łódź ]
[podobne: emetyna, mięsień skośny wewnętrzny brzucha, ortodonta brzeg ]